PROF. DR. HİDAYET AKDEMİR

Epilepsi tanım: Beyindeki nöron gruplarından kaynaklanan anormal elektriksel deşarja epilepsi denilmektedir.
 
Görülme sıklığı: Özellikle kısmi kompleks nöbetlerin %12.5 – %25’i dirençli epilepsidir.
 
Dirençli epilepsi: Yeterli doz, süre, optimal antiepileptik ilaç kan düzeyi ve uygun seçilen antiepileptik ilaçlara rağmen nöbetleri kontrol edilemeyen epilepsilerdir.
 
Epilepsi Cerrahisi Tarihçesi

Sir Viktor Horsley;1886 yılında  ilk defa beyin ameliyatıyla epilepsiyi önlemeye çalışmış,
 
Forster; birinci Dünya savaşından sonra   travmatik epilepside  skar rezeksiyonu yapmış,
 
Falkoner; İlk defa amigdala hipokampektomiyi yapmış,
 
Van vaganen; İlk komissurotomi yapmış,
 
Bogen; İlk kallozotomi ameliyatını uygulamıştır.
 
Epilepsi Nedenleri
 
Bilinmeyen nedenler (muhtemelen genetik), bilinenler ise genetik-kromosomal anormallikler, perinatal hasarlar, beyin enfeksiyonları, tümorler, damar hastalıkları, kafa travması, dejeneratif beyin hastalıkları, metabolik ve hormonal hastalıklar, bazı ilaçlar ve alkol çekilme, diğerleri (porphyria, eklmpsia v.b) gibi durumlarda sara nedenleridir.
 
Hangi Hastalara Epilepsi Cerrahisi Uygulanır?
 
Öncelikle ameliyata alınacak hasta ilaca dirençli epilepsi olmalıdır. Nöbetler yüksek dozdaki antiepileptik ilaçların yeterli kan düzeyine rağmen kontrol edilemeyen olmalıdır. Bu ilaçların kabul edilemeyen yan etkileri ortaya çıkması ve hastanın yaşam kalitesini bozması hasta seçiminde göz önünde bulundurulur. Bir veya birden fazla antiepileptik ilacın kullanılmasına rağmen, tonik-klonik nöbetler veya tekrarlayan kısmi kompleks nöbetler kişinin mesleğini yürütemiyor, araba kullanamıyor, sosyal yaşamını engelliyor ise, böyle durumlardaki hastalar epilepsi cerrahisi için tetkik edilir.  Diğer taraftan, beyinde doğuştan veya sonradan lezyonu olan hastalarda cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir. 
Bu şekilde beyinde lezyonu olan hastaların ilaca direnç göstermeleri yanında, epilepsi cerrahisinde başarı oranı yüksektir. Genel bir kural olmamakla birlikte epilepsi cerrahisine karar vermeden önce, hastalar en az 1–2 yıl antiepileptik ilaçları düzgün olarak kullanmalıdırlar. Nöbetler çok sık oluyor ve normal yaşantısını engelliyorsa, cerrahi tedavi epilepsi başlangıcından itibaren 1 yıl içinde yapılabilir.
 
Hangi hastalar epilepsi cerrahisi uygulamasını zorlaştırabilir?

1- Hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi başarısını düşürmektedir. 
2- Ciddi sistemik tıbbi hastalığı olanlarda epilepsi cerrahisinin yarar ve zararları göz önünde bulundurulmalıdır. 
3- Zekâ düzeyi düşük (IQ<70) hastalara rezektif cerrahi yapılamamakta, çünkü genellikle yaygın veya birden fazla epilepsi nöbet odağı bulunduğundan, cerrahi sonucu genellikle başarısız kılmaktadır.
 4- Temporal lobektomi ameliyatı yapılacak olan hastanın WADA testinde karşı taraf temporal lobda hafıza fonksiyonu bozuksa, cerrahi sonrası hastada ağır demans oluşacağından cerrahi uygulanmamalıdır. 
5- Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile kooperasyon kurulamıyorsa cerrahi karardan vazgeçilmelidir. 
6- Nöbetlere bağlı olmaksızın aktif, kronik psikozu olan hastalara cerrahi kararı alınmamalıdır.
 
Epilepsi Cerrahisi Teşhis Yöntemleri
 
Her epilepsi merkezi doktorlarının bireysel tecrübeleri dâhilinde, farklı kriterleri, inceleme teknikleri ve cerrahi yaklaşımlar uygulamaktadır. İncelemenin amacı, her hasta için en uygun cerrahi yöntemini belirleme veya kontrendikasyon varsa ortaya çıkarmaktır.
 
Epilepsi incelemeleri 4 evreden oluşur;

Evre I: Noninvaziv testler ve saçlı deri yüzey elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu 
Evre II: Bilateral karotis anjiografisi ve intrakarotis sodyum amobarbital testi 
Evre III: invazif intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu 
Evre IV: Cerrahi tedavi
 
Dirençli epilepsili hastaların araştırılmasında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) mezial temporal sklerozun gösterilmesinde uygun bir görüntüleme yöntemidir. Pozitron Emission Tomografi (PET)  temporal lob epilepsili hastaların %70, frontal lob epilepsili hastaların yaklaşık % 60'ında hipometabolizma alanları olarak görüntülenmektedir.  PET'in teşhis doğruluğu oldukça yüksek olup, %5'in altında ise yanılması vardır. SPECT, özellikle interiktal SPECT, PET'den daha az duyarlı ve özellikli olup, iktal SPECT ise nöbet odağını tanımlanmasında özellikle de temporal lob dışı epilepsili hastalarda, oldukça yararlı bir teşhis yöntemidir.
 
Nöropsikolojik değerlendirme, epilepsi cerrahi öncesi incelemede standart bir yöntemdir. Bu testler duyu algılamanın, konuşmanın, belleğin, entellektüel fonksiyonları ve kişilik yapısını değerlendirmeye yardımcı olur. Böylece beynin kognitif fonksiyonların korunduğu veya bozulduğu alanları lokalize etmeye yardımcı olmaktadır. Sıklıkla kognitif fonksiyonların bozulduğu alanlarla nöbet odaği arasında bir ilişki vardır.
 
Cerrahi öncesi evre 1 incelemenin en önemli kısmı ise yüzey elektrodlarıyla yapılan uzun süreli video/EEG monitorizasyonu oluşturur. Video/EEG kayıtları, nöbet tipini ve yerleşimini göstermede büyük katkılar sağlamıştır.  Nöbetlerinden en az 3 veya daha fazlası gözlenene kadar monitorizasyona kesintisiz devam edilir. Nöbet arası ve nöbet  döneminde hastanın görüntüsü ve eş zamanlı EEG'si kaydedilir. Nöbetleri ortaya çıkarmak için hastanın antiepileptik ilaçları sıklıkla azaltılır veya tamamen kesilir. Uyku ve uyanıklık sırasında nöbet arası kayıtlar ve nöbet anı EEG değişiklikleri, farklı EEG kayıtları incelenerek nöbet baslangıç odağı veya alanı araştırılır. Kaydedilen nöbetlerin klinik özellikleri ve eş zamanlı EEG bilgileri arasında  ilgi bağı kurulur. Belirli bir epilepsi odağı olan hastalara yüzey EEG’si ile kesin bir lokalizasyon yapılamayabilir. Kas ve hareket artefaktları, derin yapılardaki nöbet başlangıcından deşarjların lateral neokortikal alanları bilateral simetrik yayılımları veya deşarjların yüzeysel elektrotlara yansımaması nedeniyle olabilir. Bu durumlarda cerrahi öncesi Evre I incelemesinin diğer muayene sonuçları, anormalliğin yerleşimi veya tarafı yardımcı olabilir.
 
Evre II incelemesi: Evre I incelemelerini tamamlayan ve halen cerrahi aday olduğu düşünülen hastalara bilateral karotis anjiografisiyle sodyum amobarbital testi  (WADA) testi yapılır. Bu test ile konuşma dominansının olduğu hemisfer tayin edilir ve hemisferlerin bellek için yeterliliği ölçülür. Evre I ve Evre II, cerrahi öncesi incelemelerini takiben tüm bilgiler, epilepsi cerrahi ekibiyle gözden geçirilir. Daha az zararsız testlerle belirli bir odağı kesin olarak saptanamayan ya da nöbet odakları önemli kortikal fonksiyonu olan alanlarla çeliştiği için güvenle rezeksiyonu yapılamayacak hastalardır. Bu hastalar cerrahi öncesi evre III incelemesine tabi tutulur.
 
Evre III incelemesi: Hastaya invazif elektrodlarla kayıt planlaması uygulanır. Hastaya daha önceki incelemeler doğrultusunda, nöbet başlangıcı olabilecek alanlara yalnızca derin elektrotlar, subdural strip, grid veya epidural strip elektrodlar veya bunların kombinasyonu yerleştirilir. Derin elektrotlar temporal lob epilepsili hastaların kesin lokalizasyonu yapılamayan durumlarda en başarılı olanıdır. Lateral neokortikal nöbetli hastalar subdural gridle daha kesin gösterilebilir. Daha az zararlı beyin elektrodlarıyla yapılan kayıtlar  yüzey elektrodla yapılan kayıtlardaki gibi en az 3 tipik sara nöbeti gözleninceye kadar devam edilir. Video/EEG kayıtları yüzey elektrodlarla yapılan kayıtlar   aynı tekniklerle yapılır. İnvazif  beyin elektrodları tipine ve sayısına göre degişen oranlarda  bazı komplikasyonları da vardır.
 
Evre IV: Evre I, II ve gerektiginde Evre III'ten sonra amaliyat için iyi aday kabul edilen hastalara uygulanır. Ameliyat sonrası  başarı oranını ve cerrahi sırasında veya sonrasında olabilecek riskler anlatılarak, ameliyat  önerilir. Ayrıca beyin rezeksiyonu öncesi veya sırasında elektrokortikografi kayıtları yapılarak ameliyatın sınırları belirlenebilir. Elektrokortikografi (EcoG) sayesinde beynin yüzeylerden veya içerisindeki derin yapılardan kayıtlar yapılır. Böylece gözlenen nöbet arası deşarjlara göre epileptojenik alanın genişliği tespit edilebilir.
 
Epilepsi Cerrahi Teknikleri
 
Anterior temporal lobektomi, Selektif amigdala hipokampektomi, Kallozotomi, Hemisferektomi,  Multipl subpial transeksiyon, Vagal sinir sitimülatörü sayılır.
 
Anterior temporal lobektomi (ATL): En sık yapılan ve en başarılı sonuçlar alınan epilepsi cerrahisi yöntemidir. Baskın hemisferdeki ameliyat konuşma fonksiyonların haritalanması ile daha kısıtlı yapılabilir. Mezial temporal baslangıçlı olduğu bilinen nöbetlerde sadece selektif amigdalohipokampektomiyi tercih eden merkezler de vardır. Nöbet kontrolü ATL'de %70 civarındadır. Ancak % 10–15 hastada auralar devam edebilir. % 20–25 hastanın nöbetlerinde önemli derecede iyileşme gözlenir. % 10–15 hastada önemli degişiklik olmaz. Sonuç olarak % 85 hastada nöbet kontrolünde önemli bir iyileşmeler görülür. Cerrahi sonrası hastaların çoğu cerrahi öncesine göre daha az ilaç kullanırlar. Yaklaşık %10–20 hastanın ilaçları tamamen kesilir.
 
Frontal lobektomi: Temporal lobektomiden sonra ikinci sıklıkla yapılan  cerrahidir. Frontal lobun çok geniş olması, bir alanından kalkan epileptik nöbetlerin hızlıca birden fazla komşu beyin alanlarına yayılır.  Derin beyin yapılarından kaynaklanan epilepsi odağını kaydetmek zor olduğundan frontal lob nöbet odağının yerleşimi oldukça güçtür.
 
Kallozotomi: Bu cerrahi yöntem ilaca dirençli birden fazla veya bilateral ve birbirinden bağımsız odakları olan ya da nöbet odağı tanımlanamayan  hastalara uygulanır. Bu yöntemin en etkili olduğu nöbetler atonik, tonik ve tonik-klonik nöbetlerdir. Ameliyat birçok hastada  korpus kallosumun 2/3 ön kısmının kesisi epilepsi nöbet sıklığını önemli ölçüde azalmak  amacıyla yapılır. Bu kesi yapılanlarda bazen hastalarda ise ikinci bir girişimle korpus kallozumun geri kalan arka kısmı kesilir.
 
Hemisferektomi: Yalnızca beynin bir yarısından kaynaklanan ve şiddetli nöbetleri olan çocuklarda yapılan cerrahi tekniktir. Ameliyat öncesi bu hastalarda tipik olarak karşı vücut yarısında hemipleji, dokunma ve görme kaybı gibi nörolojik bulgular vardır.
 
Multipl subpial transeksiyon ve parsiyel hemisferektomi: Bu teknik ilk kez 1989'da Morrel ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu teknikle fonksiyonel kolonların bütünlüğünü sağlamak amacıyla, 5 mm aralıklarla beynin vertikal lifler korunarak yatay lifler kesilir. Bu sayede duysal, motor ve lisan gibi önemli fonksiyonu olan beynin kortikal alanlardan başlayan nöbetlerin kontrolü veya sıklıkla önlenmektedir. Ameliyat sonrası önemli nörolojik sekele yol açmadığı bildirilmektedir. Bu teknikle nöbet kontrolünün etkinliği iyi bilinmemekle birlikte, ümit verici çalışmalar bildirilmektedir.
 
Sonuç olarak
 
1) Bir multidisipliner ekibin birlikte yürüttüğü dirençli epilepsi hastaları günümüzün modern noninvazif veya invazif inceleme teknikleri ile araştırılması sayesinde epileptik odak tanımlanabilmektedir.

2) Epilepsi odağı tanımlanan hastalara uygun cerrahi teknik uygulamasıyla dirençli epilepsilerde oldukça başarılı cerrahi sonuçlar alınmaktadır.

3) Epileptik hastaların uzun süreli kullandığı antiepileptik ilaçlar azaltılıp kesilmekte ve bu ilaçların yan etkilerinden hasta korunmaktadır.